Desenlaces maternos y neonatales en gestantes con cardiopatía con evaluación única vs. evaluación semiestructurada por un equipo cardio-obstétrico / Maternal and neonatal outcomes in pregnant women with heart disease with single evaluation vs. semi-structured evaluation by a cardio-obstetric team

Resumen Introducción: Las enfermedades cardiovasculares en las gestantes son desafiantes, con alta morbimortalidad materna y perinatal, por lo que se recomienda un equipo cardio-obstétrico para su atención. Aun así, pocos datos evalúan el impacto de estos equipos. Por lo tanto, el presente estudio tiene como objetivo comparar los resultados obstétricos, maternos y neonatales del seguimiento semiestructurado (SSE) en una clínica cardio-obstétrica con respecto a un seguimiento usual o seguimiento no estructurado (SNE) en gestantes con enfermedad cardiaca. Métodos: Se realizó un registro prospectivo de gestantes con cardiopatías. Se compararon las pacientes con SSE por un equipo cardio-obstétrico, contra aquellas con evaluación única o SNE. Se calculó el riesgo de eventos según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud modificado (OMSm) y la escala del Cardiac Disease in Pregnancy Study II (CARPREG-II) y se evaluaron los desenlaces cardiacos, obstétricos y neonatales. Resultados: Se evaluaron 168 pacientes, 37 con SSE y 131 con evaluación única (SNE). Los principales diagnósticos fueron cardiopatía congénita, arritmias y valvulopatías. La media del CARPREG-II en pacientes de SNE fue 2.48 (DE: 2.3) y en pacientes de SSE fue 3.37 (DE: 2.45; p = 0.041). La media de la OMSm en pacientes de SNE fue 2.1 (DE: 1.6) y con SSE fue 2.65 (DE: 0.95; p = 0.0052). No hubo diferencias significativas en los desenlaces cardiacos primarios (13.8% en SNE vs. 5.4% en SSE; p = 0.134), cardiacos secundarios (5.3 en SNE vs. 2.7 en SSE; p = 0.410), obstétricos (10% en SNE vs. 16.2% en SSE; p = 0.253) y neonatales (35.9% en SNE y 40.5% en SSE; p = 0.486) a pesar de que las pacientes con SSE tenían un riesgo mayor que las pacientes con SNE según las escalas de la OMSm y el CARPREG-II. Conclusiones: En gestantes con cardiopatía, un SSE comparado con un SNE por un equipo cardio-obstétrico no mostró diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces cardiovasculares, obstétricos y neonatales, a pesar de que las pacientes con SSE tenían un riesgo significativamente más alto de desenlaces adversos por las escalas de la OMSm y el CARPREG-II. Esto sugiere que el SSE logra al menos equiparar los desenlaces a pesar del mayor riesgo de eventos adversos que tenían las pacientes de este grupo.

Abstract Introduction: Cardiovascular diseases in pregnant women are challenging, with high maternal and perinatal morbidity and mortality, so a cardio-obstetric team is recommended for their care. Even so, little data evaluates the impact of these teams. Therefore, the present study aims to compare the obstetric, maternal, and neonatal outcomes of semi-structured follow-up (SSF) in a Cardio-obstetric clinic concerning regular or unstructured follow-up (USF) in pregnant women with heart disease. Methods: A prospective registry of pregnant women with heart disease was carried out. Patients with SSF by a cardio-obstetric team were compared with those with single evaluation or USF. The risk of events was calculated according to the modified World Health Organization (mWHO) classification and the CARPREG-II scale, and cardiac, obstetric, and neonatal outcomes were evaluated. Results: One hundred sixty-eight patients were evaluated, 37 with SSF and 131 with single evaluation (USF). The primary diagnoses were congenital heart disease, arrhythmias, and valve disease. The average CARPREG-II in USF patients was 2.48 (SD 2.3); in SSF patients, it was 3.37 (SD 2.45; p = 0.041). The average of the mWHO in patients with USF was 2.1 (SD 1.6), and with SSF, it was 2.65 (SD 0.95; p = 0.0052). There were no significant differences in primary cardiac outcomes (13.8% in USF vs. 5.4% in SSF; p = 0.134), secondary cardiac (5.3% in USF vs. 2.7% in SSF; p = 0.410), obstetric (10% in USF vs. 16.2% in SSF; p = 0.253) and neonatal (35.9% in USF and 40.5% in SSF; p = 0.486) even though patients with SSF had a higher risk than patients with USF according to the mWHO and CARPREG-II scales. Conclusions: In pregnant women with heart disease, an SSF compared with a USF by a cardio-obstetric team did not show statistically significant differences in cardiovascular, obstetric, and neonatal outcomes. However, patients with SSF had a significantly higher risk of adverse outcomes due to the mWHO and CARPREG-II scales. This result suggests that the SSF achieves at least equal outcomes despite the higher risk of adverse events that patients in this group had.

El dilema de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica de grado 5 / The dilemma of anticoagulation in patients with atrial fibrillation and stage 5 chronic kidney disease

Resumen No hay evidencia sólida acerca de la eficacia y la seguridad de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular y enfermedad renal crónica de grado 5, porque esta población ha sido excluida de los grandes ensayos clínicos controlados. La decisión de anticoagular en este escenario ha estado supeditada a los resultados de estudios observacionales con warfarina, algunos reportando un aumento en la incidencia de sangrado y ataque cerebrovascular con la anticoagulación, y a los de una cohorte retrospectiva con apixabán que encontró una reducción significativa del riesgo de sangrado mayor comparado con warfarina, y en el subgrupo de pacientes con dosis estándar de apixabán, además, una disminución del riesgo de ataque cerebrovascular. Evidencia reciente sugiere que, en pacientes con fibrilación auricular en hemodiálisis, la anticoagulación con apixabán no reduce los eventos cerebrovasculares, pero sí se asocia con mayor incidencia de sangrado en comparación con la no anticoagulación. En este artículo se hace una revisión narrativa de la literatura y se propone un algoritmo para el abordaje del paciente con fibrilación auricular no valvular y enfermedad renal crónica de grado 5.

Abstract Currently, there is no solid evidence regarding safety and efficacy of anticoagulation therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation and stage 5 chronic kidney disease, as this population has been excluded from randomized controlled clinical trials. The decision to start anticoagulation in such setting has been based in results of observational studies with warfarin, some reporting an increase incidence of both bleeding and stroke, and with apixaban which was associated with a significant reduction in bleeding, stroke and death risk, compared to warfarin. Recent evidence suggests that, in patients with atrial fibrillation on hemodialysis, anticoagulation with apixaban does not reduce the incidence of stroke, but it is associated with a higher bleeding rate compared to no therapy at all. A narrative review of the literature was performed and a therapeutic approach is proposed for anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation and stage 5 chronic kidney disease.

Alteraciones del embarazo como factores de riesgo cardiovascular / Pregnancy alterations as cardiovascular risk factors

Resumen La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo. Las complicaciones del embarazo y el parto se han identificado como factores de riesgo cardiovascular específicos de la mujer, lo cual resalta la importancia del enfoque de riesgo cardiovascular teniendo en cuenta las diferencias de género. Es necesario reconocer los riesgos cardiovasculares futuros de las mujeres que experimentaron un trastorno hipertensivo asociado al embarazo o un parto prematuro. Se proporciona, por tanto, una revisión completa de estos factores de riesgo específicos de la mujer, con énfasis en las alternativas de manejo para impactar en estos “nuevos factores de riesgo”.

Abstract Cardiovascular diseases are the leading cause of death in the world. Complications of pregnancy and childbirth have been identified as specific cardiovascular risk factors for women, which highlights the importance of the cardiovascular risk approach taking into account gender differences. It is necessary to recognize the future cardiovascular risks of women who have experienced a hypertensive disorder associated with pregnancy or premature delivery. Therefore, a complete review of these risk factors specific to women is proposed, with a review of the management alternatives to impact on these “new risk factors”.

Anomalía de Ebstein y preeclampsia, asociación infrecuente: reporte de caso y revisión de la literatura / Ebstein's anomaly and preeclampsia, a rare association: case report and literature review

Resumen Se presenta el caso de una gestante con cardiopatía congénita no estudiada que acudió al servicio de urgencias en la semana 25 + 4 por palpitaciones, con evidencia de hipertensión arterial desde el ingreso. Los estudios diagnósticos revelaron anomalía de Ebstein, con gran compromiso de cavidades derechas y asociado a comunicación interauricular. También se documentó preeclampsia lejos del término, con restricción grave del crecimiento intrauterino. Durante la estancia hospitalaria, y ante negativa de la paciente a finalizar la gestación, desarrolló síntomas de congestión pulmonar por sobrecarga. Una vez falleció el feto in utero y después de inducir el parto, remitieron los síntomas cardiovasculares y se controló la hipertensión.

Abstract We present the case of a pregnant woman with previously undiagnosed congenital heart disease, who presented to the emergency department at week 25 + 4 due to palpitations, with evidence of arterial hypertension from admission. Diagnostic studies revealed Ebsteins anomaly, with great involvement of the right cavities and associated with atrial septal defect. Preeclampsia was also documented far from term, associated with severe intrauterine growth restriction. During the hospital stay and due to the refusal of the patient to end the pregnancy, she developed symptoms of pulmonary congestion due to overload, once the fetus died in utero and after inducing labor, the cardiovascular symptoms remitted and hypertension was controlled.

Caracterización de la enfermedad cardiaca en pacientes embarazadas y desenlaces hospitalarios materno-fetales / Characterisation of heart disease in pregnant patients and mother-newborn hospital outcomes

Resumen Introducción: la enfermedad cardiaca durante el embarazo puede llevar a deterioro clínico e incluso a la muerte de la madre o el feto. En nuestro medio hay pocos datos al respecto. Materiales y métodos: estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectiva, de gestantes con enfermedad cardiaca, en el que se incluyeron pacientes con cardiopatía congénita o adquirida, o arritmias, que requirieran hospitalización o intervención urgente por manifestación de síntomas. Se excluyeron pacientes con insuficiencias valvulares leves o moderadas, o estenosis leves, y pacientes sin estudio ecocardiográfico o sin información del parto. Se determinaron eventos cardiacos primarios y secundarios, así como eventos obstétricos y neonatales. Resultados: se incluyeron 104 pacientes con igual número de embarazos. La evaluación por Cardiología fue en promedio a las 32 semanas. La fracción de expulsión promedio fue del 61% y el 23,1% tenía dilatación del ventrículo derecho. El 26,9% de las pacientes tenían alguna intervención cardiovascular previa. Las cardiopatías congénitas fueron el diagnóstico más frecuente (51,9%), seguido por enfermedad valvular (25,9%), arritmias (15,4%) y disfunción ventricular izquierda (4,8%). Los eventos cardiacos primarios se presentaron en 13,5% de las pacientes, en tanto que los secundarios en el 14,4%. La cesárea por indicación cardiaca fue sólo en el 21,2%. Los eventos neonatales ocurrieron en el 36,5%; y los eventos obstétricos en el 14,4%. Conclusiones: pese al alto riesgo y las etiologías complejas, las embarazadas con enfermedad cardiaca reciben evaluación tardía por cardiología, lo que puede explicar las altas tasas de eventos cardiacos maternos y neonatales. Se requieren grupos con experiencia para el manejo de estas pacientes.

Abstract Introduction: Heart disease during pregnancy can lead to a clinical deterioration, and even to the death of the mother or the child. There is lack of data as regards this in the scientific literature. Material and methods: A retrospective, observational, and analytical study was conducted on a cohort of pregnant women with heart disease. The study included patients with congenital or acquired heart disease or arrhythmias that required hospital admission or urgent treatment due to onset of symptoms. Patients with mild or moderate valve insufficiency, as well as those with no ultrasound data or information about their delivery, were excluded. Primary and secondary cardiac events, as well as obstetric and neonatal events were recorded. Results: The study included 104 patients with an equal number of pregnancies. The evaluation by Cardiology was at 32 weeks on average. The mean ejection fraction was 61%, and 23.1% had enlargement of the right ventricle. More than one-quarter (26.9%) of the patients had some previous cardiovascular treatment. Congenital heart disease was the most common diagnosis (51.9%), followed by valve disease (25.9%), arrhythmias (15.4%), and left ventricular dysfunction (4.8%). Primary cardiac events were observed in 13.5% of the patients, whilst 14.4% had secondary events. Caesarean section due to a cardiac indication was only performed in 21.2%. Neonatal events were recorded in 36.5%, with obstetric events in 14.4%. Conclusions: Despite the high risk and aetiological complexity, pregnant women with heart disease were assessed at a late stage by cardiology. This may explain the high rates of maternal and neonatal events. Groups with experience are required to manage these patients.

Risk factors for cardiac, obstetric, and neonatal complications in patients with heart disease during pregnancy / Factores de riesgo para complicaciones cardíacas, obstétricas y neonatales en pacientes con enfermedad cardíaca durante el embarazo

Abstract Objective: Heart disease in pregnancy can cause clinical deterioration and maternal-fetal death. It is essential to evaluate risk factors related to complications. Methodology: This was a observational, analytical retrospective cohort study with a non-probabilistic convenience sample of pregnant women with congenital or acquired heart disease, corrected or not, or arrhythmias requiring urgent intervention. Patients with mild or moderate valvular regurgitation, mild valvular stenosis, patients without echocardiography or without delivery information were excluded from the study. The outcome was a composite of cardiac, obstetric, and neonatal events. Univariate and multivariate analyzes were performed with logistic regression model and discriminatory capacity with area under the curve and independent analysis of the modified World Health Organization (mWHO) risk classification (mWHO). Results: A total of 104 patients with an average age of 25 ± 6.5 years presented cardiac events in 13.5%, obstetric in 14.42%, and neonatal in 28.85%. The univariate analysis found an association with New York Heart Association functional status, hypertensive disorders of pregnancy, cesarean delivery, gestational age < 27 weeks, hypoxemia, and mWHO risk. In multivariate only cesarean delivery (odds ratio [OR], 2.68; 95% confidence interval [CI], 1.05-6.86) and gestational age at delivery (OR, 0.39; 95% CI, 0.22-0.67) maintain association with outcomes. The area under the curve for the mWHO risk is 0.75. Conclusions: There is a high rate of adverse events in patients with heart disease during pregnancy. Gestational age and cesarean delivery behaved as predictors of adverse maternal-fetal outcomes. The mWHO risk classification had an acceptable prediction of adverse outcomes.

Resumen Objetivo: La enfermedad cardíaca en el embarazo puede ocasionar deterioro clínico y muerte maternofetal. Es indispensable evaluar factores de riesgo relacionados con complicaciones. Método: Estudio observacional y analítico de cohorte retrospectivo con muestra no probabilística por conveniencia de embarazadas con cardiopatía congénita o adquirida, corregida o no, o arritmias que requerían intervención urgente. Se excluyó a pacientes con insuficiencias valvulares leves o moderadas, estenosis valvulares leves, pacientes sin ecocardiografía o sin información del parto. El desenlace fue un compuesto de episodios cardíacos, obstétricos y neonatales. Se realizó análisis univariado y multivariado con modelo de regresión logística y capacidad diferenciadora con área bajo la curva y análisis independiente de la clasificación de riesgo de la OMS modificada (OMSm). Resultados: 104 pacientes con edad promedio de 25 ± 6.5 años presentaron episodios cardíacos en 13.5%, obstétricos en 14.42% y neonatales en 28.85%. El análisis univariado encontró una relación con el estado funcional de la NYHA, trastornos hipertensivos del embarazo, parto por cesárea, edad gestacional < 27 semanas, hipoxemia y riesgo de la OMSm. En el multivariado sólo el parto por cesárea (OR, 2.68; IC 95%, 1.05-6.86) y la edad gestacional al momento del parto (OR, 0.39; IC 95%, 0.22-0.67) mantienen nexo con los desenlaces. El área bajo la curva para el riesgo de la OMSm es de 0.75. Conclusiones: Hay una elevada tasa de efectos adversos en pacientes con enfermedad cardíaca durante el embarazo. La edad gestacional y el parto por cesárea se comportaron como predictores de resultados adversos maternofetales. La clasificación de riesgo de la OMSm tuvo una predicción aceptable de desenlaces adversos.